Disfunção Temporomandibular

Departamento de disfunção temporomandibular e dor orofacial

Os sintomas de Dor Orofacial podem aparecer de forma discreta (em casos de pós-operatório de intervenções na face ou em contexto oncológico) ou de forma mais intensa (Disfunção da Articulação Temporomandibular, Dor Neuropática, Cefaleias ou Enxaquecas).

Dos diagnósticos mais comuns em pessoas com Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial salientam-se: Disfunção da Articulação Temporomandibular, Cefaleia em Salvas, Rinosinusite, Enxaquecas, Cefaleias de Tensão, Patologia Oral (Síndrome de Boca Ardente, Líquen Plano Oral).

A dor orofacial engloba:

  • Disfunção da Articulação Temporomandibular
  • Dor dos Músculos Mastigatórios Cervicofaciais
  • Dor Neurovascular Facial
  • Dor Neuropática Facial
  • Cefaleias
  • Enxaquecas
  • Dor de Origem Oral
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Tratamento da Disfunção Temporomandibular

A Articulação Temporomandibular

Cada pessoa tem duas articulações temporomandibulares, uma de cada lado da mandíbula. A articulação temporomandibular apresenta sobretudo movimentos de deslizamento (única articulação do corpo humano com movimentos nos três eixos), através do contributo de uma complexa rede muscular em conjunto com uma anatomia muito particular. A articulação temporomandibular divide-se em componentes ósseos (côndilo mandibular e fossa temporal), componentes fibrocartilaginosos (disco articular), componentes sinoviais (membrana e líquido sinovial) e componentes musculares (cadeias musculares cervicofaciais).

Entre o côndilo mandibular e a fossa temporal existe um disco articular. Este disco pode estar deslocado (fora do sítio) em alguns casos de disfunção temporomandibular. Este deslocamento do disco pode ser responsável por dor na articulação temporomandibular, dificuldade em abrir a boca, estalidos na articulação temporomandibular, bloqueios da articulação temporomandibular.

A Articulação Temporomandibular (ATM) localiza-se em frente ao ouvido e permite-lhe fazer movimentos essenciais como mastigar, falar, sorrir e até bocejar. Em média, a articulação temporomandibular é movimentada 2000 vezes por dia. O normal é não se aperceber desta articulação no dia a dia. Quando esta articulação dói, estala ou limita a abertura normal da boca, é nesta altura que se lembra da ATM. Quando esta articulação está disfuncional diz-se que há uma disfunção da ATM ou disfunção temporomandibular (DTM).

Os músculos cervicofaciais

O movimento da articulação temporomandibular é dependente dos músculos cervicofaciais. É a relação harmoniosa entre a contração de algumas cadeias musculares e relaxamento de outras, de forma inconsciente, que lhe permite falar, mastigar, bocejar, etc… A maioria das pessoas que apresentam alterações da ATM apresentam também problemas dos músculos cervicais e faciais, porquê?

A resposta é simples: sempre que está a contrair em excesso os músculos da mastigação, está também a sobrecarregar a articulação temporomandibular, causando assim um grande stress intra-articular. Esse stress pode ser tão grande que desloca o disco da sua posição normal para uma posição anormal.

O stress e a ansiedade são fenómenos que contribuem para uma grande sobrecarga muscular, sobretudo nas cadeias cervicais e dos músculos mastigatórios. Quem não sentiu já os dentes a apertarem uns nos outros em momentos de stress? Este apertar de dentes constante causa tensões prolongadas nos músculos que acabam por ter um efeito negativo provocando lesões musculares importantes.

Estas lesões musculares traduzem-se em dor, em cansaço muscular, cefaleias de tensão e, por vezes, podem originar zumbidos em algumas pessoas. O normal é referirem uma dor tipo moinha, constante ao longo do dia na área dos masséteres e temporal

Causas da disfunção da articulação temporomandibular

Em muitas pessoas é dificil determinar com rigor o que motivou o problema na articulação temporomandibular. Sabe-se que o stress, ansiedade, traumatismo da articulação temporomandibular contribuem para um excesso de carga na articulação temporomandibular que pode conduzir a dor e inflamação da ATM. Essa sobrecarga pode deslocar o disco da sua posição normal. Este deslocamento do disco pode estar associado a dor na articulação temporomandibular, dor que pode variar de ligeira a muito intensa, bloqueios da boca quando estão a mastigar, que podem variar de bloqueios ligeiros a bloqueios graves e/ou estalidos da articulação temporomandibular.

Sinais e Sintomas

Os sintomas mais frequentes da DTM são:

  • Dor no local da articulação;
  • Ouvir/sentir estalidos ao movimentar o maxilar;
  • Sentir a boca presa ou bloqueada;
  • Dificuldade em abrir a boca;
  • Dor na cabeça (que muitas vezes se alastra ao pescoço e costas);
  • Sentir areias na articulação;
  • Cansaço nos músculos da mastigação.
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Diagnóstico

As doenças temporomandibulares são complexas e a sua origem é multifactorial. Para auxiliar no diagnóstico, é necessário o preenchimento de alguns questionários relacionados com os sintomas, a realização de uma história clínica e um exame objetivo adequados.

Na história clínica irá ser-lhe perguntado quando começou a sentir as suas queixas, como foi a evolução da doença, se fez tratamentos anteriores, qual o nível de dor que sentiu nos últimos seis meses, se sente que a sua abertura de boca agravou. Para ajudar pode e deve pensar e registar a história da sua disfunção temporomandibular.


No exame objetivo irão-se realizar alguns testes à sua articulação que, em conjunto com a história clínica e com os questionários, irão ajudar no diagnóstico.

Após a primeira consulta, pode haver necessidade de solicitar:

  • Ressonância Magnéticas às articulações temporomandibulares e/ou
  • Tomografia Computadorizada às articulações temporomandibulares e/ou
  • Ortopantomografia e/ou
  • Rx frontal.

Em algumas situações a artroscopia da articulação temporomandibular pode ser usada também como meio de diagnóstico

Tratamentos para a Dor Temporomandibular

Tratamentos não cirúrgicos

Tratamento farmacológico

A prescrição de medicamentos pode ser necessária para controlar os sintomas. Os fármacos mais usados são anti-inflamatórios, relaxantes musculares, antidepressivos e antiepilépticos.

Tratamento conservador não farmacológico


Poderá ser-lhe prescrito goteiras/placas relaxantes, dispositivos de biofeedback auditivos, fisioterapia ou acupuntura para controlar os seus sintomas.

Mesoterapia com toxina tipo A

Um protocolo exclusivo para tratamento dos músculos cervicais e faciais com toxina contribuem para resultados a longo prazo. Este protocolo permite controlar a dor muscular, relaxar toda a musculatura e reeducar os músculos cervicofaciais. Não só permite alívio dos sintomas de dor, como permite uma melhoria da função mastigatória.

Psicoterapia

Em situações específicas, recomendam-se sessões de psicoterapia.

Tratamentos Cirúrgicos

Artrocentese da articulação temporomandibular

A artrocentese da articulação temporomandibular é uma técnica minimamente invasiva, realizada na maioria das vezes sob anestesia local. Tem como principal objetivo eliminar os mediadores inflamatórios responsáveis pela dor, diminuir a pressão intra-articular, libertar adesões fibrosas intra-articulares e hidratar/lubrificar a ATM. Nas fases iniciais dos problemas da articulação temporomandibular o disco e a articulação encontram-se com um processo inflamatório responsável pela dor.

Esta técnica permite eliminar estes mediadores inflamatórios, contribuindo assim para reduzir a dor nesta articulação. A sobrecarga articular aumenta muito a pressão intra-articular e esta técnica permite diminuir a sobrecarga. Em casos muito iniciais e particulares, permite ao disco ser reposicionado. Nestas situações, há uma desidratação importante do disco e da articulação, razão pela qual injetamos uma substância viscosa (ácido hialurónico).

Isso vai permitir hidratar a ATM e o disco articular, contribuindo assim para um movimento harmonioso da articulação temporomandibular. Todo este procedimento é feito com agulhas finas pelo que não ficará com nenhuma cicatriz e pode ter alta 30 minutos após a intervenção.

Artroscopia da articulação temporomandibular

A Artroscopia é uma técnica amplamente usada na Medicina. Permite realizar intervenções cirúrgicas minimamente invasivas em várias articulações do corpo humano como a articulação temporomandibular.

Foi o Dr. Onishi que em 1975, introduziu pela primeira vez um artroscópio na Articulação Temporomandibular (ATM). Foi o início da cirurgia minimamente invasiva para tratamento de problemas intra-articulares na ATM. Esta técnica permite a introdução de uma câmara muito pequena dentro da articulação e fazer um diagnóstico com rigor.

Também permite realizar pequenas intervenções de reposicionamento do disco, tratamento de zonas de inflamação crónica intra-articular, eliminar adesões da articulação, etc. Existem hoje muitos estudos científicos de qualidade que recomendam a artroscopia para tratamentos intra-articulares com taxas de sucesso superiores a 90% em algumas séries. Esta técnica permite recuperação rápida e deixa uma pequena marca na pele praticamente imperceptível, com a pessoa a ter alta 6-8h após a intervenção.

Cirurgia aberta da articulação temporomandibular

A cirurgia aberta está reservada para casos mais complexos. Existem várias técnicas dentro da cirurgia aberta que poderá discutir com o seu especialista. Através desta abordagem pode ser colocada uma prótese da articulação temporomandibular.

Outras patologias frequentes que causam dor orofacial

A rinossinusite 

A Rinossinusite é a inflamação da cavidade nasal e dos seios perinasais. Pessoas que apresentem obstrução nasal, corrimento nasal e alterações do olfato são suscetíveis de apresentar rinossinusite como causa da dor orofacial. A Sociedade Europeia de Cefaleias validou a rinossinusite aguda como causa de Dor Orofacial.

Sabe-se que a rinossinusite afeta cerca de 5-15% da população europeia. De acordo com o European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) a rinossinusite é definida pela presença de 2 ou mais sintomas, um dos quais deverá incluir a congestão/obstrução nasal ou o corrimento nasal anterior/posterior (Tabela). Para confirmação do diagnóstico é necessária a endoscopia nasal (realizada na consulta) ou a tomografia computadorizada (TC) dos seios perinasais.

Assim, é pouco provável que a rinossinusite seja a causa da dor orofacial num individuo que não apresente sintomas nasais.

Dor na rinossinusite

A rinossinusite pode ser aguda ou crónica, se a duração dos sintomas é inferior ou superior a 12 semanas, respetivamente. Se crónica, classifica-se em rinossinusite crónica com pólipos nasais e rinossinusite crónica sem pólipos nasais.

Dor crónica

A dor na rinossinusite crónica sem pólipos é muito incomum exceto em casos de agudização. Na rinossinusite crónica com pólipos a dor é ainda mais rara, sendo que os sintomas predominantes neste caso são a obstrução nasal e a ausência de olfato.

Dor aguda

Pelo contrário, a dor na rinossinusite aguda é habitualmente severa e unilateral, e no caso de afetar o seio maxilar pode incluir também a dor de dentes.
A presença de dor na rinossinusite é motivo de preocupação na medida em que a infecção bacteriana activa pode levar, se não tratada, a complicações (abcesso da órbita, meningite, abcesso cerebral).

Diagnóstico de rinossinusite

2 ou mais sintomas:

  • Congestão/obstrução nasal;
  • Corrimento nasal anterior/ posterior;
  • Dor/pressão facial;
  • Alterações do olfato.

E a presença de:

  • Alterações da endoscopia nasal;
  • Alterações na TC dos seios perinasais.

A cefaleia de tensão

Sinais e sintomas

A cefaleia de tensão é a cefaleia mais comum na população, sendo a prevalência da cefaleia de tensão episódica, aproximadamente, 80%. Devido à sua elevada prevalência, este tipo de cefaleia é responsável por incapacidade significativa e impacto socioeconómico.

Existem dois subtipos de cefaleia de tensão a episódica (mais frequente) e a crónica.

Na cefaleia de tensão episódica, a mais frequente, a cefaleia surge habitualmente em contexto de um evento de stress emocional e é caracterizada por:

  • Dor ligeira a moderada
  • Dor dos dois lados da face (bilateral)
  • Dor caracterizada por aperto ou capacete
  • Dor que não agrava com atividade física diária
  • Dor e desconforto podem estar associados a rigidez/desconforto cervical
  • Dor com duração de minutos a dias
  • Dor que responde habitualmente a terapêutica analgésica

A forma crónica evolui a partir da forma episódica sendo as características clínicas da dor semelhantes. A cefaleia ocorre em 15 dias por mês, durante mais de 3 meses por ano, podendo durar horas a dias ou ser contínua.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico e depende da história clínica e exame neurológico detalhado.

Tratamento não farmacológico

Exercício físico regular e sono adequado.

Tratamento farmacológico

Existe tratamento farmacológico dirigido aos diferentes casos. Alguns dos tratamentos podem ser realizados com toxina tipo A.

A enxaqueca

A enxaqueca é uma patologia muito frequente no mundo inteiro. É mais frequente em mulheres (habitualmente na adolescência, atingindo o pico na 3ª década, diminuindo depois com o avançar da idade). O início da enxaqueca após os 50 anos é pouco frequente.

Sinais e sintomas

A enxaqueca é uma doença neurológica que se manifesta com episódios de cefaleias intensas e incapacitantes.

Manifestações Clínicas

Existem dois subtipos principais: enxaqueca sem aura (mais frequente) e enxaqueca com aura.

Enxaqueca sem Aura

  • Episódios de cefaleia com duração entre 4 a 72 horas;
  • Habitualmente cefaleia unilateral;
  • Dor moderada a grave;
  • Pode haver sensação pulsátil;
  • Pode haver agravamento com atividade física de rotina;
  • Pode estar associada a náuseas/vómitos;
  • Pode estar associada a fotofobia (fobia da luz);
  • Pode estar associada a fonofobia (fobia ao ruído).

Enxaqueca com Aura

Neste subtipo, adicionalmente aos episódios de cefaleia com as características atrás referidas, as pessoas apresentam sinais/sintomas neurológicos transitórios designados como aura.

Tipicamente, estas manifestações neurológicas antecedem ou acompanham o episódio de cefaleia e têm uma duração inferior a 60 minutos;

A aura mais frequente são os fenómenos visuais, os quais se podem manifestar de diversas formas mas, mais tipicamente, são flashes luminosos, manchas escuras em forma de mosaico ou imagens brilhantes em ziguezague. Noutros casos, a aura pode ser sensitiva alterações da sensibilidade na face ou num dos lados do corpo, tais como formigueiros ou dormência; ou pode ter envolvimento da linguagem ou da força muscular.


Ao contrário da enxaqueca episódica, a enxaqueca crónica é caracterizada por mais de 15 dias por mês com cefaleia, sendo que pelo menos 8 desses episódios devem ter as características atrás referidas.

A enxaqueca crónica pode estar associada a cefaleia secundária, associado por exemplo ao uso abusivo de medicação analgésica.

Diagnóstico

O diagnóstico de enxaqueca é clínico pelo que depende de uma história clínica e exame neurológico detalhados. É frequente a existência de história familiar.

Tratamento não farmacológico

Na abordagem terapêutica é importante a adoção de medidas não farmacológicas, tais como o exercício físico regular, o controlo do peso e a regularização do sono.

A identificação de potenciais fatores precipitantes é fundamental de modo a poder evitá-los quando possível. Estes fatores são variáveis de pessoa para pessoa, podendo existir mais do que um em cada caso e podendo variar ao longo do tempo.

Potenciais fatores precipitantes de enxaquecas:

  • Excesso de stress
  • Privação ou excesso de horas a dormir
  • Jejum
  • Álcool
  • Alterações climáticas
  • Alterações hormonais
  • Certos alimentos: adoçantes, queijos envelhecidos, nitratos, glutamato monossódico, cafeína, entre outros

Tratamento farmacológico

Existe tratamento farmacológico dirigido aos episódios agudos de enxaqueca e tratamento profilático que tem o objetivo prevenir e reduzir a intensidade e frequência dos episódios. Existem fármacos específicos para a enxaqueca sendo que o tipo de medicação mais adequada deve ser adaptada a cada doente.

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