Cirurgia Maxilo-facial

O departamento de cirurgia maxilo-facial, está dedicado ao diagnóstico e tratamento cirúrgico das alterações no desenvolvimento ósseo facial do adulto.
Designa-se por cirurgia maxilo-facial a intervenção que corrige as assimetrias dentofaciais com o objetivo de alcançar um equilíbrio perfeito da face e dos dentes. As dismorfias dentofaciais são bastante frequentes na população em geral.

Após um período variável de tratamento ortodôntico, a intervenção é realizada nos maxilares para alcançar um equilíbrio perfeito entre todas as características faciais do individuo, uma oclusão correta e melhoria da respiração (conseguindo uma maior passagem de ar através da via aérea superior).

À medida que alteramos a posição dos maxilares para a frente, para atrás, acima ou abaixo, os tecidos faciais macios também se movem com elas, ou seja, o queixo, os lábios, as bochechas e a extremidade do nariz, a altura do rosto até muda. Assim, uma vez que o maxilar é colocado numa posição correta, o perfil maxilo-facial torna-se correto e produz-se uma harmonia das novas características faciais.
A cirurgia maxilo-facial está intimamente relacionada à Ortodontia e, normalmente, o tratamento começa com a extração dos dentes do siso, seguida de um tratamento ortodôntico prévio à cirurgia que dura entre 1 e 2 anos, em cooperação com o ortodontista. Este tempo pode ser menor, dependendo do caso. Portanto, a correção das deformidades dento-maxilo-faciais envolve sempre um trabalho conjunto entre o ortodontista e o cirurgião.

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Deformidade Dento-Facial

As dismorfias dentofaciais são bastante frequentes na população em geral. Normalmente as pessoas identificam que têm dificuldade em mastigar porque os dentes não encaixam bem ou por notarem uma alteração no tamanho do queixo, com influência negativa na sua auto estima. Os problemas onde a cirurgia maxilo-facial é indicada são:

  • Prognatismo mandibular ou “queixo grande”;
  • Retrognatismo ou “queixo pequeno”;
  • Sorriso gengival ou “gengiva a mostra”;
  • Mordida aberta ou ” os dentes não batem afrente ou atras”;
  • Mordidas cruzadas e assimetria facial ou “face torta ou desviada”.

Estas alterações ósseas, resultam numa posição incorreta dos dentes, com impacto negativo na harmonia/estética maxilo-facial. Podem surgir de uma forma isolada ou associadas entre elas. O plano de tratamento deve ser individualizado para um melhor resultado funcional e estético.

O tratamento com a cirurgia maxilo-facial é um procedimento que engloba, sempre, a associação de um tratamento ortodôntico antes e depois da cirurgia. Após realização da cirurgia ortognática deve estar sempre associado tratamento de reabilitação intensivo.

As alterações no comprimento, largura ou altura do maxilar traduzem-se em dificuldade no alojamento dos dentes e também na alteração da relação entre os dentes superiores e inferiores. Os dentes tentam adaptar-se a essa falta ou excesso de osso, adotando posições diferentes daquelas que teriam se a estrutura estivesse correta. Mostrar excessivamente a gengiva ao sorrir, não conseguir juntar completamente os lábios sem esforço, não mostrar os dentes superiores ao sorrir, maxilar para trás, maxilar para a frente, dentes tortos na maxila, assimetrias faciais, queixo para trás, queixo para a frente, são algumas das principais queixas da população em geral. Esses problemas, sendo dos maxilares e dentes, devem ser tratados em conjunto com a Ortodontia (para corrigir a posição dentária adotada) e a cirurgia (para colocar os maxilares na posição correta), caso contrário, podem-se alcançar resultados insatisfatórios ou tratamentos ortodônticos indefinidos e recorrentes. Muitas vezes, as assimetrias na face são bastante significativas,como por exemplo, o queixo desviado com um compromisso estético importante.

Quais são as alterações faciais e as más oclusões mais comuns?

Como já mencionado, quando existe uma discrepância entre a posição do osso maxilar e a mandíbula, obtém-se o que se conhece como má oclusão esquelética, que pode ser de dois tipos em relação ao plano antero-posterior:

  • CLASSE 2: também conhecido como retrognatismo mandibular e/ou prognatismo maxilar. Ocorre quando o maxilar está avançado em relação à mandíbula.
  • CLASSE 3: também conhecido como prognatismo mandibular e/ou retrognatismo maxilar. Ocorre quando a mandíbula está avançada em relação à maxila.

Outros problemas comuns de má oclusão são palato estreito, mordida aberta, mordida cruzada, mordida “topo a topo”, sobremordida ou apinhamento dentário.

Para além das más oclusões, a má colocação dos ossos da mandíbula também pode causar outras malformações, tais como:

  • Assimetria facial: quando um lado, ou uma parte de um lado da face, está desequilibrado com o outro ;
  • Sorriso gengival: quando um excesso de tecido gengival (ou gengiva) é mostrado ao sorrir.

Onde se deve ir para resolver os problemas acima?

Uma pessoa que identifica esses problemas pode ir a um centro especializado em cirurgia maxilo-facial e/ou ao seu ortodontista para uma consulta inicial. Os dois profissionais avaliam as queixas e expectativas do individuo, a situação dentária, a oclusão e o tamanho dos maxilares, a harmonia facial e decidem se o tratamento ortodôntico é suficiente ou se a cirurgia maxilo-facial é necessária.

Por que é necessário tratar a maloclusão?

No caso de uma má oclusão, os tecidos que envolvem o dente são lesionados ao mastigar os alimentos, a inflamação ocorre e o osso começa a perder espessura. À medida que os ossos ficam finos, a mobilidade dos dentes aumenta e podem aparecer espaços entre os dentes. Por outro lado, se os dentes estiverem na posição errada, a placa dentária começa a acumular-se rapidamente e causa inflamação dos tecidos que envolvem o dente; então a cárie danifica os dentes.

Em algumas ocasiões a maloclusão pode criar lesões na articulação temporomandibular devido a sobrecarga.

Finalmente, as maloclusões têm um forte impacto negativo na estética do sorriso.

Quando pode começar o tratamento ortodôntico? 

É de extrema importância notar o crescimento incorreto dos maxilares em crianças de 9 a 13 anos de idade, pois, justamente nessa idade, é possível corrigir a situação através da aplicação de aparelhos ortodônticos funcionais. O tratamento dura aproximadamente um ano e meio.

No caso de pessoas acima de 13 anos de idade, se já está estabelecida a alteração maxilar, pode-se iniciar o tratamento ortodôntico. A duração do período de tratamento é de 1 a 2 anos.

Não há limitações relacionadas com a idade para o tratamento ortodôntico; entretanto, o tratamento ortodôntico de pessoas idosas pode ser mais complicado e durar mais. Com o passar dos anos, ocorre a reabsorção do tecido ósseo, o que torna o manejo ortodôntico mais complicado.

Quando é realizado o tratamento cirúrgico?

A cirurgia maxilo-facial pode ser realizada em individuos com mais de 18 anos de idade. O tratamento completo ortodontia-cirurgia-ortodontia leva de 2 a 3 anos, em cooperação com o ortodontista.

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Em que consiste a primeira consulta de cirurgia maxilo-facial?

Um cirurgião avalia o caso e recolhe algumas informações necessárias, tais como: queixas e exames, problemas na oclusão dentária e se sofre ou sofreu de alguma doença ou alergia. Todas essas informações serão coletadas juntamente com a análise facial e dentária para um registo completo do caso clínico; essas informações serão passadas ao ortodontista, a fim de elaborar o plano de tratamento mais indicado. Se o individuo não tiver um ortodontista de referência, serão fornecidas informações para a escolha mais apropriada.

Se já tem ortodontista deve levar consigo: uma radiografia panorâmica da cavidade oral (ortopantomografia), uma radiografia lateral da cabeça e modelos dentários feitos em gesso. Se não tem serão realizadas a planificação da realização das mesmas.

Para registo e análise clínica, serão tiradas fotografias da frente e do perfil.

Durante a apresentação do plano de tratamento, aspetos como detalhes do tratamento, duração aproximada, riscos e possíveis complicações serão discutidos.

O que acontece durante o tratamento ortodôntico pré-cirúrgico?

Todos os dentes do siso devem ser removidos antes do início do tratamento ortodôntico. A extração pode ser realizada antes do inicio do tratamento ortodôntico ou durante o mesmo, mas em todos os casos, pelo menos 6 meses antes da cirurgia maxilo-facial.

O objectivo da ortodontia pré-operatória é remover toda a compensação dentária existente e fornecer ao cirurgião uma estrutura estável e adequada entre as arcadas superior e inferior, alinhando os dentes de modo a realizar os movimentos esqueléticos pretendidos. Este objectivo é geralmente alcançado em 12-18 meses.

O tratamento ortodôntico pós-cirúrgico é essencial para estabelecer uma oclusão correcta no final do tratamento.

Uma vez que os dentes estejam na posição ideal para operar, é realizado o estudo pré-operatório, realizando um CAT scan 3D, novos registros dentários e fotografias, que serão estudados pelo cirurgião com o objetivo de planear perfeitamente o caso com precisão milimétrica, com o suporte de métodos de programação digital 3D.

O planeamento virtual em cirurgia maxilo-facial foi introduzido na última década e oferece ao cirurgião a melhor ferramenta de diagnóstico e planeamento da atualidade. Com a utilização da Tomografia Cone Beam, scaneamento dos modelos e softwares de planeamento 3D podemos planear, simular e executar a cirurgia com precisão em milímetros.

Desta maneira, o cirurgião possui a possibilidade de trocar informações juntamente com o ortodontista, simular e avaliar as possibilidades cirúrgicas antes mesmo de executar a cirurgia, garantindo maior previsibilidade do caso e maior satisfação da pessoa. Além de auxiliar no planeamento, o software 3D garante maior número de informações e precisão durante a execução da cirurgia propriamente dita, reduzindo o tempo e o trauma cirúrgico durante o procedimento.

Uma semana antes da operação é realizada uma avaliação muscular dos músculos cervico-facial e de deglutição para avaliar novamente o individuo funcionalmente, com o objetivo de compará-lo com as terapias que serão realizadas no período pós-operatório. Os pedidos de exames pré-operatórios serão entregues e avaliados pelo cirurgião e pelo anestesista.

Quais são os novos avanços na cirurgia maxilo-facial?

Na planificação da cirurgia por meio da tecnologia 3D, como falado no ponto anterior, conseguindo uma maior previsão e precisão cirúrgica.

Na execução da cirurgia: cirurgia ultrassónica ou cirurgia assistida por piezoelétrico, realizando os cortes no osso (osteotomia) por ultrassons, sem atingir os tecidos moles. É um procedimento muito mais preciso e menos traumático para os tecido duros. 5 5

No pós-operatório: máscara de arrefecimento facial Hiloterm ®. Hilotherm é um equipamento que funciona com acessórios anatômicos para todas as partes do corpo, sendo indicado como método mais eficaz e moderno na recuperação do trauma pós cirúrgico pelo meio da crioterapia/termoterapia eficaz para alívio da dor e do inchaço ao manter a face com uma temperatura contínua e controlada nos 15ºC.

O que devo saber antes da cirurgia?

A cirurgia maxilo-facial é um procedimento planejado e, portanto, não é realizada se a pessoa tiver uma infecção ativa, caso em que a intervenção será adiada até que a situação clínica seja adequada;

O estômago deve estar vazio antes da cirurgia;

Comer e beber de manhã antes da cirurgia é estritamente proibido. É uma regra extremamente importante – se o conteúdo estomacal entrar nas vias respiratórias, pode levar a um resultado fatal;

A operação é sempre realizada sob anestesia geral.

Quais são as normas de alimentação e higiene após a cirurgia?

Durante as primeiras semanas após a cirurgia, a alimentação deve ser baseada em líquidos, depois o cirurgião orientará a introdução progressiva dos alimentos. A higiene oral é um elemento fundamental nesta fase e deve ser realizada com escova de pontas macias várias vezes ao dia, juntamente com enxaguamentos orais e a aplicação de gel oral anti-séptico.

Tenho de usar elásticos nos meus dentes depois da cirurgia?

A colocação correta dos elásticos é fundamental para um resultado correto, a partir do momento em que se termina a intervenção será colocada para ajudar a estabilidade da mesma. Estes devem ser retirados durante as refeições e colocados novamente após a higiene oral, devem ser completamente trocados uma vez por dia. O cirurgião orientará a sua colocação durante as primeiras semanas após a cirurgia maxilo-facial. Progressivamente, os tempos sem suporte elástico serão maiores e os elásticos serão de menor força.

O cirurgião deve acompanhar o individuo pelo menos até à remoção do aparelho ortodôntico.

Tipos de Cirurgia Maxilo-facial?

Cirurgia na Maxila

A cirurgia maxilo-facial na maxila é realizada para colocar o maxilar na posição correta para alcançar a harmonia facial, e o mais importante, uma recuperação da funcionalidade deste osso, que é a chave para mastigar, respirar e falar.

Esse procedimento é realizado para corrigir várias deformidades faciais, como o prognatismo mandibular ou Classe 3, mordida aberta ou sorriso gengival.

A cirurgia maxilo-facial do maxilar consiste num corte no osso do maxilar chamado osteotomia Le Fort I, que permite o avanço, retrusão, alongamento, encurtamento ou rotação do osso do maxilar. Uma vez na posição desejada, o maxilar é fixado com placas e parafusos de titânio, um material completamente biocompatível.

Cirurgia na Mandíbula

Devido aos riscos envolvidos na cirurgia de redução da mandíbula (estreitamento das vias aéreas), a cirurgia maxilo-facial mais comumente praticada na mandíbula é a cirurgia de avanço mandibular. Este procedimento é necessário quando as pessoas têm uma mandíbula pequena que é retraída em relação à maxila, uma condição conhecida como retrognatia ou classe II. Reserva-se o recuo mandibular nos casos de prognatismo mandibular acentuado nas classes III, normalmente, em combinação com cirurgia maxilar de avanço, no contexto de cirurgia bimaxilar.

Este tipo de malformação afecta especialmente a harmonia da face inferior e causa vários problemas funcionais, tais como a apneia do sono.
A cirurgia de avanço mandibular consiste num corte de cada lado do osso da mandíbula chamado osteotomia sagital bilateral, um avanço do osso e fixação do osso na nova posição através de placas de titânio, um material completamente biocompatível.

Cirurgia Maxilomandibular ou Bimaxilar

Na maioria das pessoas com alterações dentofaciais é necessário reposicionar a maxila e a mandíbula para alcançar uma correta oclusão e harmonia facial. Esse procedimento é conhecido como cirurgia maxilomandibular ou cirurgia maxilo-facial bimaxilar.

A cirurgia maxilo-facial bimaxilar é usada para tratar as seguintes malformações: Classe 2, Classe 3, assimetria facial, ou mordida aberta, entre outras, quando uma cirurgia monomaxilar não é suficiente para reparar os problemas do individuo.

A mentoplastia, como será explicado mais à frente, é uma cirurgia ao queixo. Para atingir um resultado de excelência, nos casos em que é necessária, esta deve ser realizada no mesmo momento da cirurgia maxilo-facial.

A cirurgia é realizada por incisões dentro da boca, as feridas demoram dez dias a cicatrizar, os pontos são reabsorvíveis e, em média, a mandíbula é consolidada em 2 meses e a maxila é consolidada em 4 meses. A estadia média no local da cirurgia é de um dia. Será colocado um equipamento de arrefecimento facial para minimizar o edema pós-operatório e a drenagem linfática também será realizada no segundo dia de pós-operatório.

Mentoplastia

Mentoplastia é uma cirurgia ambulatória ao queixo, muito segura e com grandes resultados. Em algumas partes do mundo, esta cirurgia chega mesmo a suplantar outro tipo de cirurgias estéticas como as lipoesculturas ou as mamoplastias.

O queixo, além de ser uma das partes mais importantes na definição da nossa face, é também um dos sinais faciais de género, o que faz com que haja cada vez mais pessoas recorram à mentoplastia para aumentar, diminuir ou simetrizar a sua face.

Esta cirurgia é realizada através de uma pequena incisão dentro da boca (não deixando cicatriz), onde é aumentado ou diminuido o osso do mento, sendo que também se pode recorrer a uma prótese à medida para se conseguir o resultado estético maxilo-facial desejado.

Este tipo de técnicas deixam um resultado permanente no individuo. Existem outras técnicas como a infiltração de acido hialurónico ou a infiltração de gordura recolhida por lipoaspiração das coxas ou barriga, para tratamentos do queixo. Nos últimos tempos a modelagem do contorno do queixo ou contornoplastia tem-se revelado como uma técnica altamente eficiente na estética maxilo-facial.

Uma das grandes vantagens da mentoplastia é o seu pós-operatório leve em relação a outras cirurgias estéticas e a evidência do resultado final num curto espaço de tempo.

Patologias da Deformidade Dento-facial

Apneia do Sono

Apneia do sono e como resolver com cirurgia maxilo-facial

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma doença que consiste em repetidos episódios de pausas respiratórias durante o sono, as apneias, geralmente mais longas que 10 segundos. A principal causa de obstrução é o colapso das paredes da via aérea superior.

A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono afecta pouco mais de 25% da população, condicionando muito negativamente a qualidade de vida de quem a sofre. Não só ao seu descanso durante a noite, que em casos extremos pode até levar à morte, mas também à actividade diária, acompanhada de sonolência e fadiga crónica. Ainda mais grave, a Apneia do Sono causa uma redução do oxigénio transportado pelo sangue, levando a uma tensão arterial elevada, doenças cardiovasculares, distúrbios metabólicos e hormonais e aumento do risco de acidentes.

Sintomas associados à apneia do sono

A presença de dois dos seguintes sintomas, na ausência de outras causas, pode ser um indicador da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono:

  • Ronco irregular, alto e interrompido (Acompanhado de apneia do sono);
  • Fadiga durante o dia;
  • Fadiga crónica.

Teste diagnóstico

O diagnóstico da Apnéia do Sono é feito através de um teste chamado polissonografia, que monitora várias variáveis durante o sono, usando dispositivos especiais. Este exame é realizado pela Neurofisiologia, portanto os cirurgiões maxilofaciais, sendo uma doença multidisciplinar, devem coordenar, entre todos os especialistas, geralmente pneumologistas, neurofisiologistas e otorrinolaringologistas.

Tratamento da apneia do sono: níveis de acção

Quatro níveis de desempenho são normalmente descritos no tratamento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono:

  • Perda de peso;
  • CPAP;
  • Talas de avanço mandibular;
  • Cirurgia ortognática.

Um dos tratamentos recomendados há muitos anos é o CPAP, acrónimo de “Continuous Positive Airway Pressure”, um dispositivo nocturno constituído por uma máscara ligada a uma máquina, que sopra em ar comprimido e evita o colapso das vias respiratórias do individuo.

A maioria das pessoas que sofreram de Apnéia do Sono descrevem o CPAP como uma máquina “infernal”. A intolerância ao ruído e à máscara, a congestão nasal e a irritação das mucosas, fazem com que até 70% das pessoas queiram abandonar o CPAP e encontrar uma alternativa muito mais confortável e eficaz.

Por outro lado, as talas dentárias de avanço mandibular são um elemento de diagnóstico e também uma solução temporária para casos leves de Apnéia do Sono.

De acordo com estudos recentes, o uso prolongado desta cinta pode causar alterações na forma de morder e deterioração da articulação temporomandibular.

Graças à contínua dedicação e intensa pesquisa da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono, hoje os especialistas do Instituto Maxilofacial, juntamente com outros grupos a nível internacional, têm demonstrado cientificamente que a cirurgia maxilo-facial é a solução definitiva para este grave problema em pessoas que apresentam deformidades dentofaciais.

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